जीवन बीमा पॉलिसी के लिए प्रीमियम का भुगतान करने के लिए बैंक को प्राधिकरण
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दिनांक: .......................
प्रति
प्रबंधक,
.........................बैंक
.......................डाली
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श्रीमान,
मैं एतद्द्वारा आपसे अनुरोध करता हूं कि आप मेरे बचत बैंक खाता संख्या ………………………… से बीमा संख्या …………… की पॉलिसी पर प्रीमियम रुपये का भुगतान करें। भारतीय जीवन बीमा निगम …………………… शाखा के साथ ………..
(i) शाखा जिसमें प्रीमियम का भुगतान किया जाना है:
(ii) प्रीमियम की राशि:
(iii) प्रीमियम के भुगतान की तिथि:
आपका विश्वासी,
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